사회보험 사각지대 해소 시민모니터링단 지원 신청서

성 명			휴대폰	- -
주 소	* 우편물 수령 가능 주소 기재 바랍니다.
생년월일			성 별	남/ 여
e-mail
직 업
자격증			전공/관심분야
타기관 시민 감시단 활동경력	□ 없음 □ 있음 (경력: 년, 활동기관명: )
발대식 참석 여부	□ 참석 □ 불참 (발대식 일자 및 장소는 추후 통보 예정이며, 참석 의사 표시 후 변경 가능)
신청동기	* 신청하게 된 계기, 활동을 통해 얻고자 하는 점 등을 작성해주세요.
(필수)개인정보 제공 및 활용 동의		(필수)개인정보 제3자 제공 동의
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위와 같이 사회보험 사각지대 해소 시민모니터링단에 지원하고자 합니다.

2015.   .    .

신청인:             (서명 또는 인)